GRUPO Santisteban del Puerto, Jaén

ALUMN@S DE 6º DE PRIMARIA

16 AL 18 JUNIO 2023 EN ORCERA (JAÉN)

01. Información del menor
Nombre*
Nombre Apellidos
Fecha de nacimiento*
Sexo
Colegio
Dirección*
Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País
Alojamiento junto a

Si quiere compartir alojamiento con un amigo/a, indíquelo aquí:
02. Autonomía y hábitos personales
¿Precisa de ayuda en su aseo personal?*
¿Sabe nadar?*
¿Es su primer campamento?
¿Cómo definiría el carácter de su hij@ en general?
03. Ficha médica del menor
Número de la Seguridad Social*
Compañía (si no es de la Seguridad Social)
¿Padece alguna alergia o enfermedad?*
Información de la enfermedad
¿Padece alguna reacción alérgica a medicamentos, animales, insectos u otras?*
Información de la alergia
¿Tiene alguna alergia alimentaria?*
Información de la alergia alimentaria
04. Información del Representante legal
Nombre completo del primer tutor legal*
Nombre Apellidos
Email*
Teléfono*
Teléfono de contacto 24 horas
DNI*
Parentesco
Nombre completo del segundo tutor legal (opcional)
Nombre Apellidos
Email
Teléfono
Teléfono de contacto 24 horas
DNI
Parentesco
05. Información del campamento
Programa:*
Turno
06. Autorización del tutor legal
D/Dña.*
con DNI*
como (seleccionar opción)*
del menor de edad*
Autorizo la participación de mi hijo para que asista a IMAGINA SUMMER CAMP. Hace extensiva esta autorización a las decisiones médico – quirúrgicas que fuese necesario adoptar en caso de extrema urgencia, siempre bajo la dirección facultativa pertinente renunciando expresamente a exigir responsabilidad alguna por lesiones que pudieran originarse a consecuencia de las actividades que realice en el Campus, que asumo en su totalidad. Igualmente AUTORIZA al participante para que pueda desarrollar las actividades previstas en el programa por la dirección de la actividad. Asimismo certifica que al citado joven le han sido administradas las vacunas que reglamentariamente le corresponden por su edad y que no padece enfermedad infectocontagiosa ni otras que le impidan asistir con normalidad a la práctica deportiva. Además Autorizo a la dirección del campamento para que pueda tratar los datos de carácter personal, imágenes y/o vídeos del menor para uso informativo promocional del campamento.
En (lugar de firma)*
Fecha de firma*
*
Acepto los términos y condiciones establecidos en la política de privacidad y aviso legal de la compañía.
Name
Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.

GRUPO Santisteban del Puerto, Jaén

INSCRIPCIÓN AL VIAJE FIN DE CURSO

01. Información del menor

02. Autonomía y hábitos personales

03. Ficha médica del menor

04. Información del Representante legal

05. Información del campamento

06. Autorización del tutor legal

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